Oferta realizacji zadania publicznego*/
oferta wspólna realizacji zadania publicznego*,
o której mowa w art. 14 ust. 1*/2* ustawy z 24.04.2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. z 2020 r. poz. 1057)
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać "nie dotyczy" lub przekreślić pole.
Zaznaczenie "*", np., "Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*", oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: "Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*".

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta		
2. Rodzaj zadania publicznego		

II. Dane oferenta(-tów)

1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	
	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej)		

III. Opis zadania

1. Tytuł zadania publicznego		
2. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia		Data
zakończenia		
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	

4. Plan i harmonogram działań na rok ....................
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
Lp.	Nazwa działania	Opis	Grupa docelowa	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy	

						

						

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać:
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne "produkty" lub "usługi" zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty?
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? - trwałość rezultatów zadania)	
	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego)	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom
osiągnięcia rezultatów
(wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów/
źródło informacji o osiągnięciu
wskaźnika	

			

IV. Charakterystyka oferenta

1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	
	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania	

V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania
(w sekcji V.A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V.B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt
jednostkowy
[PLN]	Liczba jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 3	
I.	Koszty realizacji działań	
I.1.	Działanie 1								
I.1.1.	Koszt 1								
I.1.2.	Koszt 2								
....................	....................								
I.2.	Działanie 2								
I.2.1.	Koszt 1								
I.2.2.	Koszt 2								
....................	....................								

I.3.	Działanie 3								
I.3.1.	Koszt 1								
I.3.2.	Koszt 2								
....................	....................								
Suma kosztów realizacji zadania					
II.	Koszty administracyjne	
II.1.	Koszt 1								
II.2.	Koszt 2								
....................	....................								
Suma kosztów administracyjnych					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania	
	
V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1.	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania		100	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty			
3.	Wkład własny)			
3.1.	Wkład własny finansowy			
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy)			
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania			

V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 3	
1.	Oferent 1					
2.	Oferent 2					
3.	Oferent 3					
	....................					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					
VI. Inne informacje	
1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego.
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej - w przypadku oferty wspólnej.
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.	

VII. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3)	oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)*/zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4)	oferent*/oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)*/zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.
.......................................
data
....................	....................	....................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów)
Załącznik nr 2